Quejas de gastos médicos en México: lo que dicen los datos de CONDUSEF

Cuando un seguro de gastos médicos no paga lo que el asegurado esperaba, el problema casi nunca empieza el día del rechazo. Empieza antes: en un periodo de espera que nadie mencionó, en una exclusión que no se leyó o en un deducible que no se entendió. Los datos de CONDUSEF lo muestran con claridad.

Por qué se quejan los asegurados

De enero a septiembre de 2024, CONDUSEF registró 1,974 reclamaciones contra aseguradoras por gastos médicos y accidentes personales^[1]. La causa principal, por mucho, es que no les pagaron.

Y cuando la queja llega a CONDUSEF, la resolución a favor del usuario es baja: entre las diez aseguradoras más reclamadas, va de 5% a 26% según la compañía^[1].

Nadie se los explicó

En la Convención de la AMIS de 2025, CONDUSEF presentó los resultados de más de 45 mil encuestas a personas que presentaron una queja. En gastos médicos, los hallazgos apuntan a lo mismo: información que no llegó o no se entendió^[2].

• Otro 19.4% se quedó con dudas; solo 39.2% recibió información clara^[2].
• 24.3% no recibió la carátula ni las condiciones generales, y 51% no recibió un folleto explicativo^[2].
• En todos los ramos, 54.5% no quedó conforme con la explicación de su aseguradora^[2].

Las reclamaciones de gastos médicos siguen llegando: CONDUSEF atendió 2,415 en 2024 y 627 solo en el primer trimestre de 2025^[2].

Lo que está en juego

En México, 41.2% del gasto corriente en salud sale directo del bolsillo de las familias^[3]. Un seguro que no se entiende es un seguro que no protege como debería: la persona paga de más, posterga su atención o se entera de una exclusión cuando ya está en el hospital.

Incluso con la cobertura en orden, el asegurado paga una parte. Un ejemplo ilustrativo: en una cuenta de 100,000 pesos con deducible de 10,000 y coaseguro de 10%, la persona paga los 10,000 del deducible más 9,000 de coaseguro sobre el resto: 19,000 pesos. Quien no lo sabe de antemano lo vive como un cobro que no esperaba.

Cómo prevenir una queja

1. Ten a la mano tu carátula y tus condiciones generales. Ahí están tu suma asegurada, tu deducible, tu coaseguro, tus periodos de espera y tus exclusiones.
2. Antes de programar una cirugía, revisa el periodo de espera. Muchos padecimientos y procedimientos tienen uno, y los endosos pueden cambiarlo.
3. Haz las cuentas antes, no después. Calcula con tu deducible y tu coaseguro cuánto te tocaría pagar, como en el ejemplo de arriba.
4. Pregunta por escrito y pide la cláusula. Una respuesta que dice de qué parte de la póliza sale se puede confirmar.
5. Si te niegan un pago, conoce la ruta. Pide el motivo por escrito; puedes acudir a la Unidad Especializada de Atención a Usuarios de tu aseguradora y, si no se resuelve, a CONDUSEF.

Para la empresa, cada una de estas quejas es también un beneficio que no funcionó. Por eso en Aura cada asegurado puede preguntar sobre su propia póliza a cualquier hora, y cada respuesta cita la cláusula de donde sale. Si la póliza no lo sostiene, Aura lo dice y lo pasa a una persona.