Casi la mitad de los empleados no entiende su seguro. ¿Qué puede hacer RH?

El seguro de gastos médicos mayores es de los beneficios más caros que paga una empresa. Se da por hecho que la gente sabe usarlo. Los datos dicen otra cosa: la mayoría no entiende bien qué le cubre, cuánto pagaría ni qué hacer cuando lo necesita.

Lo que dicen los datos

El estudio de beneficios de MetLife de 2025 encontró, además, que 72% de los empleados quiere que su empresa le comunique los beneficios según sus necesidades^[1]. No basta con el folleto de bienvenida: la gente quiere respuestas sobre su caso.

La tendencia no mejora. En el reporte de Aflac, la comprensión de la póliza de salud (deducibles, copagos y red médica) bajó de 49% en 2024 a 42% en 2025. Y las empresas lo sobrestiman: 72% de los empleadores cree que su gente entiende su gasto anual en salud, contra 54% de los empleados que dice entenderlo^[2].

El problema es de fondo. Un estudio académico de Carnegie Mellon encontró que solo 14% de los asegurados entendía los cuatro conceptos básicos: deducible, copago, coaseguro y tope de gasto. Y solo 11% pudo calcular cuánto pagaría por cuatro días de hospital, aun con toda la información a la mano^[3].

¿Y en México?

Solo 7.5% de los adultos en México tiene un seguro de gastos médicos^[4]. Para quien lo tiene por su trabajo, es un beneficio escaso y valioso, y desaprovecharlo por no entenderlo sale caro.

Otro 19.4% se quedó con dudas y solo 39.2% dijo haber recibido información clara^[5]. Son personas que ya presentaron una queja, así que no representan a todos los asegurados, pero muestran dónde empieza el problema: en lo que nadie les explicó a tiempo.

Por qué le importa a Recursos Humanos

Entender el seguro cambia cómo se usa. Quienes entienden por completo su póliza postergan menos su atención médica (38% contra 53%) y están más satisfechos con sus beneficios (83% contra 51%)^[2]. Según MetLife, quien entiende y está satisfecho con sus beneficios es 1.4 veces más propenso a sentirse comprometido y 1.2 veces más productivo^[1].

Y cuando nadie explica, las preguntas caen en Recursos Humanos: si el parto está cubierto, cuánto falta para la cirugía programada, por qué rechazaron un reembolso. Son preguntas que dependen de la póliza, el plan y los endosos de cada persona, y contestarlas bien toma tiempo.

Cinco acciones para Recursos Humanos

1. Explica en el momento de la necesidad, no solo en la inducción. Con comunicación durante todo el año, 51% entiende por completo su póliza; sin ella, 38%^[2]. La duda llega cuando hay un diagnóstico o una cirugía, no el día del alta.
2. Responde por persona y por plan. El deducible, el coaseguro y los periodos de espera cambian según el plan y los endosos. Una respuesta genérica confunde más de lo que ayuda.
3. Di siempre de dónde sale la respuesta. Carátula, condiciones generales o endoso: si la respuesta trae la cláusula, la persona puede confirmarla y llega mejor preparada con la aseguradora.
4. Entrega los documentos. 24.3% de quienes reclamaron su seguro de gastos médicos ni siquiera tenía la carátula ni las condiciones generales^[5].
5. Mide en agregado. Qué temas generan más dudas, qué coberturas nadie usa, cuándo se acerca una renovación. Sin ver las conversaciones de nadie: la privacidad de cada persona va primero.

Hacer esto a mano, con cientos de asegurados, varios planes y endosos que cambian cada renovación, no escala. Para eso creamos Aura: atiende a cada asegurado con su propia póliza, cita la cláusula de donde sale cada respuesta y le da a Recursos Humanos el uso en agregado, nunca las conversaciones.