Periodos de espera en gastos médicos mayores: qué son y cómo leerlos

Es una de las sorpresas más comunes: tienes seguro de gastos médicos, te programan una cirugía y la aseguradora responde que todavía no está cubierta. El motivo suele ser un periodo de espera.

Qué es un periodo de espera

Es el tiempo que tiene que pasar desde que entras a la póliza para que ciertas coberturas apliquen. Existe para que nadie contrate un seguro solo cuando ya sabe que va a necesitar una cirugía. Mientras corre el periodo, ese padecimiento o procedimiento no se cubre.

Cómo se ven en una póliza

Cada póliza tiene los suyos, normalmente en una cláusula de «periodos de espera» de las condiciones generales. Así se ven en una póliza de demostración:

• Hernias, amigdalectomía y cirugía de vesícula: 6 meses.
• Enfermedades de columna y rodilla que no vengan de un accidente: 6 meses.
• Maternidad: 10 meses.
• No aplican en caso de accidente.

Lo que puede cambiar tu periodo de espera

• Los endosos. Un endoso puede acortar, quitar o modificar un periodo de espera para tu póliza o tu plan. En lo que cambia, se aplica lo que dice el endoso.
• El reconocimiento de antigüedad. Si vienes de otra póliza de gastos médicos sin interrupción, algunas pólizas reconocen el tiempo que ya tenías asegurado. Pregunta si aplica y en qué condiciones.
• Los accidentes. En muchas pólizas, los periodos de espera no aplican si el padecimiento viene de un accidente.
• Las preexistencias. Un padecimiento que ya tenías antes de entrar a la póliza puede tener sus propias reglas o estar excluido. Es distinto de un periodo de espera.

Por qué importa preguntarlo antes

La negativa de pago es la causa de 46% de las quejas de gastos médicos ante CONDUSEF^[2]. Y 41.5% de quienes reclamaron dicen que no les informaron coberturas, exclusiones ni tiempos de espera, entre otras cosas^[1]. Muchas negativas se evitan con una pregunta a tiempo.

Antes de programar una cirugía

1. Busca tu fecha de alta en la póliza o en tu certificado.
2. Revisa la cláusula de periodos de espera y si tu procedimiento aparece.
3. Revisa si algún endoso cambia ese plazo para tu plan.
4. Si tienes duda, pide la confirmación por escrito a tu aseguradora o a tu agente antes de programar.

En Aura, cada asegurado puede preguntar «¿cuánto tengo que esperar para que me cubran una operación de vesícula?» y recibir la respuesta con su propia póliza, su plan y la cláusula de donde sale.