Deducible y coaseguro en gastos médicos mayores, explicados con un ejemplo

Tener seguro de gastos médicos mayores no significa que la aseguradora pague todo. En casi cualquier póliza, una parte de la cuenta la pagas tú, y se calcula con dos conceptos: el deducible y el coaseguro. Son de los más confusos: en un estudio académico, solo 14% de los asegurados entendía los cuatro términos básicos de su seguro^[1].

Qué es el deducible

Es la cantidad fija que pagas tú antes de que el seguro empiece a pagar. Se aplica por evento o padecimiento, según tu póliza. Si tu deducible es de 10,000 pesos y la cuenta es de 8,000, la pagas tú completa. Si la cuenta es de 100,000, los primeros 10,000 son tuyos.

Qué es el coaseguro

Es el porcentaje de la cuenta que te toca pagar después del deducible. Con coaseguro de 10%, de lo que quede después del deducible pagas 10% y la aseguradora 90%.

Un ejemplo con números

Supongamos una cuenta de hospital de 100,000 pesos, un deducible de 10,000 y un coaseguro de 10%:

1. Pagas el deducible: 10,000 pesos.
2. Quedan 90,000 pesos. El coaseguro de 10% es 9,000 pesos.
3. Tú pagas 19,000 pesos y la aseguradora, 81,000.

El tope de coaseguro: el límite que te protege

Muchas pólizas ponen un máximo a lo que puedes pagar de coaseguro por padecimiento. Con una cuenta grande, ese tope hace toda la diferencia. Un ejemplo: cuenta de 600,000 pesos, deducible de 25,000, coaseguro de 10% y tope de coaseguro de 40,000.

1. Deducible: 25,000 pesos.
2. El 10% de los 575,000 restantes serían 57,500, pero el tope es 40,000.
3. Tú pagas 65,000 pesos en lugar de 82,500.

Cosas que cambian la cuenta

• Algunas coberturas no aplican deducible ni coaseguro. Por ejemplo, ciertas ayudas de maternidad se pagan como una cantidad fija. Revisa las de tu póliza.
• Los accidentes pueden tener reglas propias. Algunas pólizas eliminan el deducible si te atienden dentro de las primeras horas.
• Hospitales y médicos en convenio. El nivel de hospital y la red pueden cambiar tu coaseguro o lo que te reconocen.

Por qué vale la pena entenderlo antes

En México, 41.2% del gasto en salud sale del bolsillo de las familias^[3]. Y 41.5% de quienes reclamaron su seguro de gastos médicos ante CONDUSEF dijo que no le informaron, entre otras cosas, su deducible ni su coaseguro^[2]. Saber la cuenta antes de una cirugía programada evita sorpresas y discusiones.

En un estudio, solo 11% de los asegurados pudo calcular cuánto pagaría por cuatro días de hospital, aun con toda la información^[1]. Por eso en Aura cada asegurado puede preguntar «¿cuánto pagaría por una operación de 150 mil?» y recibir la cuenta con su propio deducible, su coaseguro y la cláusula de donde sale.